申し込み用紙html版

 
平成18年度 東京都山岳連盟
「少年少女登山教室」
申込用紙
申し込み日  平成  年  月  日   

   (ふりがな)
参加者本人の氏名                   
        
生年月日/年齢/性別  平成  年  月  日生まれ(   歳) 男/女                          
 

学校名/学年            小学校     年生

自宅住所                        
                                    

電話番号                  FAX番号               

好きなスポーツ、スポーツ活動で感じていること



講習会についての要望、質問、など




保護者氏名(ふりがな)                     

携帯電話またはご自宅以外の緊急連絡先
(勤務先電話番号の場合は勤務先名称もご記入下さい)                  

[保護者の方へ]
登山はメンバーの健康状態を把握していることが大切です。お子様の健康状態をご記入ください。(既往症やアレルギ
ー、必要な配慮など)







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